Генитальный герпес.

Диагностика генитального герпеса

Распознаванию герпеса половых органов способствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследования. Диагноз облегчается в ранние стадии заболевания при наличии везикул и не осложненных вторичной инфекцией эрозий (их групп), образовавшихся вскоре после разрушения стенок везикул. При длительно существующих язвах, покрытых гноевидным налетом, необходима дифференциальная диагностика между герпесом и сифилисом. При этом учитываются следующие признаки: при герпесе язвы гноятся меньше, чем сифилитические, дно их мягкое, при сифилисе — плотное. Края герпетической язвы подрытые, микрополициклические, а сифилитической — округлые или овальные. Субъективные ощущения при сифилитическом поражении отсутствуют, при герпесе они проявляются (зуд, жжение, болезненность). При подозрении на сифилис проводятся специальные лабораторные исследования, консультации со специалистом-дерматовенерологом.

Диагностика генитальной герпетической инфекции основана на обнаружении  вируса простого герпеса или его антител в сыворотке крови больной. Cерологические исследования могут оказать помощь в диагностике только в том случае, если есть возможность идентифицировать специфические IgМ и IgG к ВПГ: IgМ появляются через 2 недели после заражения и определяются до 2-х месяцев; IgG вырабатываются с 14-го дня и остаются в организме всю жизнь, в период обострения они многократно возрастают, в периоды ремиссий возвращаются на базовый уровень. Выявление антител не считается точным диагностическим критерием потому, что они могут быть результатом ранее перенесенной экстрагенитальной герпетической инфекции.

Преимущественным является метод обнаружения  вируса простого герпеса в отделяемом из пораженных органов. Из влагалища и шейки матки материал берут путем поверхностного соскоба, из полости матки — методом аспирации, из уретры — мазок.

Если возникают показания к лапароскопии по поводу заболевания маточных труб, то производится забор материала для выявления возбудителя, в том числе вируса простого герпеса.

Для экспресс-диагностики используют методы флюоресцирующих антител и иммунопероксидазный метод.

Пользуются методом выращивания вируса (из соскобов, мазков) на культуре тканей с последующим изучением его свойств. Применяют электронно-микроскопический метод распознавания ВПГ.

Вирус герпеса связан с риском рака шейки матки, особенно если при этом вы заражены еще и высокоонкогенным типом ВПЧ.

Лечение генитального герпеса

Хотя не существует лекарства от герпеса, лечение может облегчить симптомы. Лекарства могут уменьшить боль и может сократить сроки заживления раны. Они могут также уменьшить общее количество вспышек герпеса.  Теплые ванны могут облегчить боль, связанную с половыми язвы.

Лечение герпеса половых органов является сложной задачей в связи с недостаточностью средств, оказывающих прямое, специфическое действие на вирус. Лечение затруднено также в связи с возможностью реинфекции.

Течение генитального герпеса, как правило, характеризуется частыми рецидивами и постоянной персистенцией вируса в организме. Следует подчеркнуть, что ни один из известных противовирусных препаратов не способен элиминировать вирус из организма и, таким образом, существенно влиять на латентное течение заболевания. Поэтому лечение генитального герпеса проводится комплексно и направлено на блокаду репродукции вируса при одновременной стимуляции факторов специфической и неспецифической резистентности организма.

При лечении герпеса половых органов следует выделять пять целей:

1. Ослабить выраженность или уменьшить продолжительность таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка и лимфоаденопатия.
2. Сократить срок полного заживления поражений.
3. Уменьшить продолжительность и выраженность выделения вируса в местах поражения.
4. Уменьшить частоту и тяжесть рецидивов.
5. Элиминировать инфекцию для предотвращения рецидивов.

Последняя цель может быть достигнута только в случае, если лечение химиопрепаратами начато в течение 24 ч после первичного инфицирования, что позволило бы предотвратить переход вируса в латентное состояние.

Все известные в настоящее время препараты, отличающиеся высокой противогерпетической активностью, можно разделить на три основные группы:

1. Ингибиторы репликации вирусной нуклеиновой кислоты:

• аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК;
• аналоги пирофосфата.

1. Интерферон и соединения, обладающие интерферониндуцирующей активностью.
2. Соединения с другими механизмами антивирусного действия.

Из аналогов нуклеозидов наибольшую значимость для клинической практики имеет зовиракс (ацикловир, виролекс) — это препарат со сложным механизмом действия, основанным на различиях в метаболизме инфицированных и неинфицированных клеток. Механизм его действия заключается в ингибировании вирусной ДНК-полимеразы.

Во время обострения герпеса зовиракс используют по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней, что способствует уменьшению периода высыпаний, ускорению периода заживления эрозий. Непрерывный прием препарата по 200 мг 4 раза в день на протяжении 1-3 лет позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания на период приема препарата.

Аналоги пирофосфата — фоскарнет и его производные (мазь «Триаптен» 3%).

Фоскарнет ингибирует активность вирусной ДНК-полимеразы в концентрациях, которые не нарушают работу клеточной ДНК-полимеразы.

Лечение фоскарнетом следует начинать при появлении первых симптомов герпетической инфекции (жжение, боль, парастезия). При своевременном применении фоскарнет полностью подавляет размножение вируса и предотвращает формирование герпетических везикул.

Улучшаются результаты лечения при сочетании противовирусной терапии с интерфероном, особенно высокоактивным (по 1 мл. 1 раз в 3 дня, на курс 5-8 инъекций), лейкинфероном.

Лейкинферон представляет собой препарат человеческого интерферона и других цитокинов. Сухой препарат является аморфным порошком белого цвета. Легко растворим в воде. Ампула содержит 10000 МЕ противовирусной активности человеческого интерферона-альфа. Лейкинферон обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью, а также вызывает активацию клеточных реакций противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета. Препарат ускоряет процессы пролиферации и дифференцировки иммунорегулярных субпопуляций лимфоцитов, активирует цитолитические и фагоцитарные реакции в организме, предотвращает развитие явлений иммунодепрессии. При внутримышечном введении иммунобиологические эффекты сохраняются в течение нескольких суток.

Лечение проводится в виде внутримышечных инъекций по 10000 МЕ первые 5 инъекций через день и еще 3-5 инъекций с интервалом в 3-4 дня; на курс до 10 ампул.

При длительнотекущем воспалительном процессе показано назначение человеческого иммуноглобулина с антигерпесвирусной активностью.

Возможно применение препарата «Виферон». Лечение заключается в ректальном введении свечей, содержащих 500 МЕ интерферона. Применение во время беременности позволяет добиться не только повышения интерферонового статуса, но и элиминации возбудителя.

Для предотвращения заражения плода во время родов беременным с острым герпетическим поражением половых органов делают кесарево сечение.

Активная первичная урогенитальная инфекция, возникшая во время беременности, не является показанием к ее прерыванию, так как заражение через плаценту бывает редко.

Лечение и профилактика генитального герпеса

Рекомендуемые схемы лечения и профилактики генитального герпеса с учетом последующих трех фаз в течении рецидива заболевания:

• рецидив (острая стадия инфекции);
• стадия разрешения (стихания) рецидива;
• ремиссия (межрецидивный период).

Система лечения включает применение этиотропных и иммунокорригирующих препаратов.

Методы лечения:

Рецидив заболевания:

• алпизарин 0,1 г. 5 раз в день в течение 5 дней или зовиракс (ацикловир, виролекс) 200 мг. 5 раз в день в течение 5 дней, после чего прием препарата 4 раза в день в течение 2-3 недель;
• аскорбиновая кислота по 1 г. 2 раза в день в течение 15 дней;
• специфический противогерпетический иммуноглобулин по 3 мл в/м 1 раз в 3-7 дней, на курс лечения 5 инъекций, или противокоревой гамма-глобулин — 3 мл. в/м 1 раз в 3 дня — 4 инъекции;
• тактивин по 1,0 п/к 2 раза в неделю, на курс лечения 10 инъекций.

Местное лечение: мази "Госсипол" 3%, или "Мега-син" 3%, или "Бонафтон" 3%, или "Алпизарин" 3% (обработка влагалища 4-5 раз в день); примочки с ДНКазой 2-3 раза в день.

Стихание рецидива:

• витамины В1, В6 через день по 1 мл., 15 инъекций;
• хлорид кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день — 3 нед. или глюконат кальция по 0,5 г. 3 раза в день — 10-15 дней; аутогемотерапия с 2 до 10 и с 10 до 2 мл.; тазепам по 1 таблетке 2 раза в день — 3 недели, тавегил по 1 таблетке 2 раза в день— 3 недели; элеутерококк по 20 капель утром и дибазол по полтаблетки 2 раза в день — 3 недели.

Местное лечение: мази "Мегасин", "Госсипол", "Бо­нафтон", "Алпизарин".

Ремиссия — вакцинотерапия герпетической вакциной (рецидив не менее 2 мес.) проводится только после курса общеукрепляющего и симптоматического лечения. Вакцину вводят внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья по 0,3 мл. 1 раз в 3 дня, всего 5 инъекций, затем перерыв 2 недели и еще 5 инъекций по 0,3 мл. 1 раз в 7 дней. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями увеличить в 2 раза. Через 6 мес. — повторный курс. Всего 4-6 курсов.

Данная система лечения предполагает, что в каждом конкретном случае выбор лечебного комплекса определяется клинической формой и стадией генитального герпеса, наличием сопутствующих заболеваний, иммунологическим состоянием организма, предшествующим лечением и его эффективностью.

Генитальный герпес и беременность

Беременным женщинам с генитальным герпесом следует быть осторожными, чтобы избежать передачии вируса к ребенку, но не слишком беспокоиться об этом.

Мать может заразить своего ребенка во время родов, нередко смертельно. Но если женщина заразилась генитальным герпесом до наступления беременности, или если она инфицирована на ранних сроках беременности, вероятность того, что ее ребенок будет заражен очень низка - менее 1%. Женщин с генитальным герпесом тщательно осматривают на предмет симптомов герпеса до родов. Если есть признаки того, что вспышка герпеса идет во время родов, необходимо кесарево сечение.

Риск инфицирования ребенка высок (30% до 50%), когда женщина инфицируется на поздних сроках беременности. Это потому, что иммунная система матери не выработала защитные антитела против вируса. Женщины с рецидивом герпетической инфекции имеют антитела против этого вируса, которые помогают защитить ребенка. Если вы беременны, и вы думаете, что могли быть заражены в последнее время, сообщите об этом врачу.

Женщины, которые не инфицированы половым герпесом, должны быть осторожнее в сексе во время третьего триместра беременности. Если вы не знаете, что ваш партнер не носитель вируса герпеса, вы должны избегать секса в целом в течение третьего триместра. Если у вашего партнера герпес губ, избегайте секса в это время.

Некоторые врачи считают, что все беременные женщины должны быть проверены на герпес, особенно если инфецирован их сексуальный партнер. Проконсультруйтесь у врача, если вы или ваш партнер должны быть проверены.

О целесообразности приема противовирусных и других препаратов от герпеса во время беременности может судить только врач. Решение принимается в каждом случае индивидуально.

Во время беременности ВПГ-2 может являться одной из причин привычного невынашивания беременности и развития уродства плода. Перинатальные потери при неонатальном герпесе составляют 50-70%, причем 70% инфицированных детей рождаются от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса.

Игнорирование факта возможного наличия ВПГ-2, особенно при преждевременных родах, и синдрома задержки массы тела плода способствует тому, что новорожденным не проводится своевременная антивирусная терапия, в связи с чем у них развиваются менингоэнцефалиты, поражение паренхиматозных органов, легких (пневмониты) и др.

Врожденный генитальный герпес наблюдается у 1 ребенка на 30 тыс. живых, однако смертность в этой группе составляет 70%; оставшиеся в живых дети страдают тяжелыми неврологическими последствиями. Вирус в 4 раза чаще встречается у недоношенных детей, чем у рожденных в срок. Как следствие позднего внутриутробного инфицирования у детей встречаются следующие аномалии: микроцефалия, хориоретинит, дисплазия сетчатки, микрофтальмия, помутнение хрусталика, пороки сердца, гепатоспленомегалия, вирусная пневмония. В США каждый год рождается от 400 до 1000 детей с неонатальным герпесом.

В большинстве случаев инфицирование плода происходит непосредственно перед родами, восходящим путем после разрыва плодных оболочек (критический период 4-6 часов) или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Инфицирование плода до 20 недель гестации приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34%, в сроки от 20 до 32 недель - к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40% случаев, после 32 недель - к рождению больного ребенка. Обычно входными воротами инфекции являются кожа, глаза, слизистая рта, дыхательные пути. После того как произошло инфицирование, вирус может распространяться контактным или гематогенным путем.Пути передачи генитального герпеса

Генитальный герпес передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но и носители вируса простого герпеса.

Помимо полового пути передачи возможно инфицирование герпесом при орогенитальных контактах.

Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела, например с лица на половые органы.

Вертикальный путь передачи инфекции возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода.

Бытовой путь передачи инфекции встречается крайне редко и полностью исключен, если содержащий вирус секрет высыхает.

Диагностика генитального герпеса у беременных

Диагностика:

• выделение генома или самого вируса из канала шейки матки и при исследовании соскобов основания пузырьков;
• серологические исследования; могут оказать помощь в диагностике только в том случае, если есть возможность идентифицировать специфические IgM и IgG к ВПГ;
• люмбальная пункция; должна выполняться во всех случаях, когда есть подозрение на герпетический энцефалит или генерализованную инфекцию;
• компьютерная томография, ЯМР;
• биопсия мозга.

Лечение генитального герпеса у беременных

Доказано преимущество комплексного лечения герпетических поражений.

Основным является химиотерапия препаратами ацикловир («Зовиракс») или валацикловир («Валтрекс»). Механизм действия препаратов заключается в следующем: попадая в клетку, ацикловир активизируется вирусной тимидинкиназой и оказывает специфическое ингибирующее действие на репликацию вируса. Следует отметить то, что валацикловир обладает более высокой биодоступностью, чем ацикловир.

При эпизодической терапии на фоне рецидива инфекции или первичной инфекции препараты назначают в суточной дозе 1000 мг. Продолжительность курса лечения составляет 5 дней.

В целях профилактики рецидивов — по 100 мг. в сутки на протяжении 4-6 месяцев.

Химиотерапия возможна начиная с I триместра беременности. Параллельно проводят иммунокоррекцию препаратами интерферона или его индукторами, витаминотерапию.

Так же, как и для лечения цитомегалии, в терапии герпетической инфекции нашли свое место плазмаферез и ЭЛОК.

Герпес-инфекции у новорожденных - это также серьезно. Не позволяйте никому целовать ребенка. Если у вас герпес, не целуйте ребенка, мойте руки водой с мылом, прежде чем прикасаться к ребенку.

вернуться на стр. 1

Материал из сайта Medicalj